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Formación/situación Laboral

Formación

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Estudios *

Categoría Laboral

Categoría Laboral *
Ocupación *
Trabaja a turnos
Situación Sanitaria

Situación Sanitaria

Patología o discapacidad (enfermedades crónicas, limitaciones,...)

Dolores severos (espalda, cervicales,...)

Utiliza gafas graduadas o lentillas

Es propenso a mareos (si ve una película en 3D, si va en transporte público en el sentido contrario a la marcha,...)

Otros Datos

Otros Datos de Interés

Familiares

Indique año/s de nacimiento:

Indique año/s de nacimiento:

Hábitos Cotidianos

Es fumador:

Practica alguna actividad deportiva habitualmente:

Pertenece a algún club o asociación deportiva:

Tiene carnet de conducir:

Utiliza el coche con frecuencia:

Viaja en tren con frecuancia:

Realiza actividades creativas (pintura, fotografía, teatro, danza,...):

Seleccione si es el caso, los hobbies o actividades que realiza con mayor frecuencia:

Es usuario habitual de dispositivos electrónico (Internet, PC, Apple Mac, MP3, PDA,...)

Utiliza habitualmente calzado de tacón:

¿Cómo ha sabido que hacemos ensayos en el IBV?

Personal IBV

Observaciones:

   

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Camino Vera, s/n

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